ヘルニア嵌頓

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同じく・・・http://www.mnet.ne.jp/~hospital/Protocol/Minor.html#5 より Orz~
「各種ヘルニア嵌頓
乳幼児の鼠径ヘルニアの嵌頓の際には麻酔はいらない。少々泣き叫んで腹圧がかかっても整復には障害とならない。短時間で整復してあげれば無麻酔でも良いと思われる。それに対し、成人のヘルニア嵌頓の場合には、原則としてイソゾール麻酔にて整復を行うのが良い。ソセゴンやセルシンを使用しても、瞬間的な強い痛みには無効である。イソゾールを2~3mg/kg使用する。老人では少なめでも良い。少量のイソゾール静注ではあまり呼吸抑制もこないため安全であるが,嘔吐・誤嚥には注意する必要がある.
鼠径ヘルニア嵌頓
鼠径ヘルニア嵌頓の場合、大抵は外鼠径ヘルニアの嵌頓であるため、まず鼠径管を確認し、外鼠径輪をしっかり左手の(右利きの人は)親指と人差し指の二本の指で固定し、鼠径管に添って下方にサックを押し下げ、外鼠径輪に隙間を作る(ここがポイント!)。もう一方の手(右手)の指で腸管が嵌頓しているサックをいろんな方向(特に裏面)からもむようにしながら外鼠径輪方向に押し込む。どんなに大きく出ていていても、一部の腸管が還納されると、あとはスルスルと入っていく。左手で鼠径管を下方にぐっと押し下げるのがコツである.
還納してよいかどうかは局所の炎症所見による。局所が発赤しており、ちょっと触っただけで疼痛があれば、嵌頓している腸管が絞扼され壊死を起こしかけていると考え、手術をしたほうがよいが、局所の炎症所見が無ければ、多少時間が経っていても還納してよい(子供のヘルニア嵌頓で、24時間以上経っていれば手術すると本に書いてあるけど、それは間違いで嵌頓して時間が経っていても、局所の炎症所見さえ無ければ整復してよいし,逆に炎症所見が強ければ,時間が短くても手術したほうが安全である。女児の卵巣嵌頓の場合も同様である)。ただ嵌頓されていた時間が長かったり、嵌頓による絞扼が強かったりする症例では腸管損傷を起こしている可能性があり、整復後は絶食にて経過を観察し、腹痛の出現・血便の出現・腸閉塞症状の有無に注意する。数日経ってから腸閉塞症状が出現することもある.

大腿ヘルニア嵌頓
老人の女性の場合は、鼠径ヘルニア嵌頓のように見えても大抵は大腿ヘルニア嵌頓である。また男性でも少なからず大腿ヘルニア嵌頓の場合があるため,要注意である.大腿ヘルニア嵌頓の整復は大腿輪に向かって上から強く押し込む。自覚症状としての局所の痛みが無く、局所の炎症症状が少なければ、少しぐらい時間が経過していても押し込んでよい。しかし局所が発赤しており,触診でヘルニアに緊満感強く、圧痛が強く、腹部エコーにてサック内に腹水を多く認めれば腸管が絞扼されて時間が経っている可能性が強く、緊急手術を行ったほうが安全である。しかし嵌頓状態で手術するより、整復した後にゆっくり手術するほうがはるかにやりやすい。
嵌頓を整復しても脂肪織に囲まれたサックはそのまま残るため、鼠径ヘルニアの場合と異なり、あたかもまだ還納されてないように柔らかいサックが触診できるが心配いらない。大腿ヘルニアはRichter ヘルニアの形をとることが多いが、気づかれずに数日間経過し、腸閉塞にて来院することがある。そのような症例の場合には腸管壊死を起こし始めていることがあり、局所の炎症所見も強くなっていることがあるため、緊急手術をしたほうが安全である。

臍ヘルニア嵌頓
臍ヘルニア嵌頓も発症より早期で、局所の炎症所見がなければ、そのまま強く下方に押し込んで、整復してよい。緊満しており、圧痛が強ければ嵌頓した腸管が絞扼され、腹水が貯留している可能性があり、その時はいくら押し込んでも整復されず、緊急手術の適応となる。腹部エコーにて嵌頓サック内の腹水が多ければ、手術したほうがよい。しかし壊死まで来たしていることは少ないため、しばらく絞扼されていた腸管の色の回復を待ち、正常化すればそのまま腹腔内に戻してよい。」

画像:嵌頓 
www.okayama-med.jrc.or.jp より Orz~

あと臨床で遭遇するのは、、、腹壁瘢痕ヘルニア(術後の腹壁創部の緩み)が見られますが、、、
穴が大きいので嵌頓して血流障害(虚血)を来すことは稀です・・・美容上は、、、手術(Ope)になるのかな...
忘れてならないのは、、、高齢者で比較的痩身の方の閉鎖孔ヘルニア・・・この記事はアップしてます(症例欄)ので参照ください。わたしは今まで2例とも診断できなかった...^^;
疑って、、、CT撮れば一発なんですが...^^;;

画像: <鼠径(そけい)ヘルニアには3つの種類があります>
https://secure02.red.shared-server.net/www.m-kousei.com/saka/days/syurui.html より Orz~
「鼠径部にはお腹と外をつなぐ筒状の管(鼠径管)があり、男性では睾丸へ行く血管や精管(精子を運ぶ管)が、女性では子宮を支える靱帯が通っています。年をとってきて腹筋が衰えてくると鼠径管の入り口が緩んできます。お腹に力を入れた時などに筋膜が緩んで出来た入り口の隙間から腹膜が出てくるようになり、次第に袋状(ヘルニア嚢(のう)といいます)に伸びて鼠径管内を通り脱出します。一旦できた袋はなくならず、お腹に力を入れるとヘルニアのうの中に腸など、お腹の中の組織が出てくるようになります。これを外鼠径ヘルニアといいます。腹壁には弱い場所があり、年をとってきて筋肉が衰えてくるとここを直接、押し上げるようにして腹膜がそこから袋状に伸びて途中から鼠径管内に脱出します。これを内鼠径ヘルニアといいます。外観は外鼠径ヘルニアと変わりません。鼠径部の下、大腿部の筋肉、筋膜が弱くなって膨らみが発生するヘルニアを大腿ヘルニアといいます。
・・・
指で押さえると通常は引っ込む
※腫れが急にかたくなり、指で押さえても引っ込まなくなる(嵌頓:カントン)。
この場合は緊急手術が必要です。」

画像:www.tmg.or.jp/ denencyofu/nl/0609/nl.htm より Orz~
「ヘルニアは「芽」というギリシア語、また破裂を意味するラテン語に由来し、先天性または後天性の組織の欠損部、あるいは裂隙など抵抗の弱い部を通じて臓器、あるいは組織が、その正常の位置より脱出しているものを意味します。腹部に多くみられるので単にヘルニアといえば、通常は腹部のヘルニアを意味します。腹部以外の臓器や組織がヘルニアやヘルニア様 状態を呈することがありますが、これらは例えば椎間板ヘルニア、脳ヘルニア、などとそれぞれの名称を付して呼ばれています。腹部内臓が壁側腹膜で包まれた状態で腹腔外に脱出するものを外ヘルニアといい、腹膜の陥凹部または後 天的の腹腔内裂隙に内臓が嵌入して、外部よりみえないものを内ヘルニアといいます。・・・

腹壁ヘルニアの種類
代表的な鼠径ヘルニアについて述べますと、鼠径ヘルニアには外側鼠径ヘルニアと内側鼠径ヘルニアの二つに分けられます。男性と女性では10:1と圧倒的に男性に多く、左右別の発生頻度は外側鼠径ヘルニアは右側に多発する傾向が強く右、左および両側性発生の比率は6:3:1といわれ、これは胎生期の睾丸下降が左側より右側の方がおくれることなどが考えられています。
内側鼠径ヘルニアも右側に多発しますが、60%において両側に発生します。症状としては、自覚症状として、鼠径部にヘルニア腫瘤が認められるようになります。治療は、ヘルニア帯でヘルニア門を圧迫して臓器の圧迫を防止し自然治癒を期待する保存的に治療することがありますが、大きなものや1歳以上ではその可能性は、きわめて少なく手術的治療となる。・・・

メッシュ・プラグ
手術法は成人では腰椎麻酔をし、・・・外鼠径輪から内鼠径輪まで外腹斜筋腱膜を切開し鼠径管をあらわにします。外鼠径ヘルニアではここから内精動静脈、精管からヘルニア嚢を剥離し完全に腹腔内に反転させプラグを内鼠径輪に挿入します。
内鼠径ヘルニアではヘルニア門で横筋筋膜を全周性にわたって切開し、ヘルニア嚢を内翻しプラグを挿入します。・・現在は術後の疼痛やより再発を少なくするプラグ法によるヘルニア修復術式が手術治療として第一に選択されています。」

* 外科の先生の話では、、、ヘルニアバンドで逆に嵌頓を起こす可能性もあるとの由です...^^;

画像:メッシュ・プラグ法
www.shin-tokyohospital.or.jp/ day_05_02.htm より Orz~

画像:内鼠径ヘルニア嵌頓
http://www.tokushima-hosp.jp/info/circulatory.html?rank_code=unit&belong_code=12 よりOrz
画像:外鼠径ヘルニア
画像:大腿ヘルニア
www.hernia.jp/ ope/207.html より Orz~
画像:嵌頓ヘルニア
http://www.cocokarada.jp/disease/detail/K4031036/index.html より Orz~
画像:最下: www.hernia.tv/ about/other.html より Orz~
「・・・
臍帯ヘルニア * 上記サイト参照願います...Orz~

骨盤部ヘルニア
・閉鎖孔ヘルニア:
閉鎖管を通じ大腿上部内側へ脱出するが、小さく深部にあるため気づかれない場合が多いです。直腸診・膣指診で膨隆を触知する。高齢・痩せ型女性に多く、ヘルニア門が強固で嵌頓しやすいことが特徴です。大腿屈曲位での閉鎖神経圧迫症状(Howship-Romberg徴候=大腿内側から膝・下腿部に至る疼痛)を呈します。診断はなかなか困難ですが、CTや超音波検査が有用です。
・坐骨ヘルニア:
・会陰ヘルニア:
 
腸壁ヘルニア( Richter's hernia )
腸管壁の一部が嵌頓(かんとん)するもので。ヘルニア門が小さく強靭である大腿ヘルニアに多く見られます。ヘルニア腫瘤が小さいため見逃されることが多く。腸閉塞の症例の診断ではソケイ部の観察をしっかり行う必要があることを痛感させられる疾患です。

・憩室ヘルニア( Litter's hernia )
Meckel憩室がヘルニア内容になったものです。

特殊な病態
逆行性嵌頓ヘルニア(retrograde strangulation):
W状嵌頓(double loop hernia)とも呼ばれ、2ループ以上の腸管が嵌頓して中間の腹腔内腸管の腸間膜が強く絞扼され、血行障害が脱出腸管より腹腔内腸管により高度に出現します。局部症状に比し全身症状・腹膜刺激症状が強く、診断に難渋することが少なくありません。緊急開腹術の適応です。

偽還納:
ヘルニア嚢がヘルニア門付近で線維性に肥厚しているような場合、ヘルニア内容が腹腔内に還納されたように体表からは一見見えても、絞扼が解除されない場合があります。その状態を『偽還納』と称します。体表から膨隆が消失してもヘルニア内容の絞扼は解除されていないため、腸閉塞症状などの腹部症状が改善せず、虚血・壊死を来たすと腹膜刺激症状が出現します。」

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