食道異物の患者が来たら

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同サイトから、、、Orz~

「食道異物の患者が来たら
子供の場合にはコイン、幼児の場合にはオハジキであることが多い。側臥位にし、透視下に14Frのバルーンカテーテルを経鼻で挿入し、カテーテルをコイン等の横を通過させて異物の下部でバルーンを膨らませ、カテーテルを引っ張り上げる。これでバルーンに押されてコインも口腔内にでてくる。透視下でなくても出来るが、やはり透視を使用するほうが安全である。
大人の場合には肉塊などの食物が食道下部につまることが多く、その時は内視鏡にて胃内に押し込めばよい.老人であれば必ずフォローの食道内視鏡を行い,食道癌等の狭窄の有無を確認しておく.
老人で入れ歯(さし歯)を食道に引っ掛けることがあるが、この時は内視鏡にて一番尖ったところを保持し,注意深く引っ張りながら取り出す。V字型の異物鉗子か把持鉗子を使用する。生検鉗子では保持能力が弱い。大きさが大きいものを引き出すときにはEVL用の透明チューブか大腸ファイバー用のステントチューブを外套として入れ、その中に内視鏡を挿入して引っ張ると食道を傷つけないで済むことがある。
カミソリの歯や薬の包(PTP-Press Through Package)を食道内に引っ掛けて来ることがあるが、EVL用の透明チューブか大腸ファイバー用のステントチューブを外套として入れ、異物鉗子や把持鉗子にて引っ掛けて引き出す。取り出す時に出血し、食道穿孔を起こす可能性があるときは入院させて食事制限をしてアルロイドGなどを投与し、経過観察をしたほうが安全である。

石津吉彦先生の御意見
食道異物については耳鼻科医としてやはり、直達鏡下で摘出するのがベストと考えております。特に鋭利な物は、鉗子で直達鏡内に引っぱり込んだ後、一緒に摘出するのが安全と思っております。
まあ、全麻が必用となるのですが・・・

当ホームページからのコメント
直達鏡に熟練した耳鼻科の専門医がおり,施行する暇があり,施行される側に安全に全麻が行われる条件があり,大きな直達鏡があれば,石津先生のおっしゃるように全麻下に直達鏡で摘出するのがベストかも知れません.しかし,救急の現場では,上記の条件が満たされることはまずありません.食道に引っ掛かる異物は穿孔の可能性があるため,出来るだけ早く引き出すことが必要です.当院では救急の現場で誰でもが出来ることを目指してこのプロトコールを作成しています.でも条件が満たせば石津先生のおっしゃる方法を試みられることを否定するものではありません.」

1例だけ経験あります。。。^^
PTPシートを何も考えずのみ込んでしまって、食道の途中に引っ掛かった方・・・胃内視鏡下で鉗子で把持して取り出しました。^^ 最近は、、、PTP は、1錠ずつではちぎれないようになってますが、、、これってやっぱり、、、こういうことが起きないための予防策(PL法)なんだよねきっと。。。

http://www.sendai-surg.gr.jp/nose01.html より Orz~
「食道異物
食道に固形物が停滞している状態を総じて食道異物と言います。異物の内容は様々ですが、乳幼児では玩具やコイン(10円玉が多い)、大人では魚骨、義歯(入れ歯)、PTP(プラスチック製の錠剤包装)が多く認められます。食道には解剖学的な構造上3つの狭窄部があり、その部分に停滞することが多いと言われています。

症状
誤嚥直後は、一過性に嘔吐、咳などが出る場合がありますが、すぐ収まります。その後、停滞部の疼痛、嚥下困難、まれに呼吸困難などが生じてきます。鋭利な異物、ボタン電池などが長時間滞在すると、食道の潰瘍や食道穿孔が生じ、縦隔洞炎(胸部の炎症)に発展する場合もあります。縦隔洞炎は、緊急開胸手術が必要となる場合もあり、生命の危険も生じる重篤な炎症です。

診断
食道異物の疑いがある場合、耳鼻咽喉科ではまず内視鏡にて咽喉頭(気管食道の入り口)を観察し異物がないか確認します。頸部、胸部の単純レントゲン、必要に応じCTも撮影します。最近では、消化器内科の先生に依頼し、軟性の内視鏡にて診断する場合もあります。

治療
異物が存在する場合には、基本的に摘出が必要です。耳鼻咽喉科では、全身麻酔下で金属製の筒を食道に挿入し摘出します。消化器内科で内視鏡にて摘出する場合もあります。

誤嚥防止の対策
乳幼児の誤嚥防止は、とにかく乳幼児の手の届くところに異物となる可能性のあるものを置かないことです。魚骨では、鯛などの比較的大きな魚は、骨も硬く先端が非常に鋭利ですから、注意すべきです。義歯(入れ歯)では、特に部分入れ歯が外れて誤嚥することが多いので、外れやすいものは注意します。PTP(錠剤の包装)は、誤って飲み込まないようにミシン目が2錠単位で入っています。これを1錠ずつにするためにはさみで切ってしまうと、誤嚥の原因になります(万一誤嚥した場合にレントゲンで描出可能な材質を使用しています)。・・・」

やっぱりそうなんだ、、、最近のPTP はそうなってるんですね~^^

http://health.goo.ne.jp/medical/search/10G10700.html より Orz~
「食道異物
どんな状態か
誤って異物を飲み込み、それが咽頭や食道に停滞、嵌頓(かんとん)(はまり込む)することによって起こります。異物の種類としては、小児では硬貨やおもちゃ、円盤状電池など、大人では義歯(ぎし)や魚の骨、薬を包装(PTP)のまま飲み込むことなど(図6)が多くみられます。このほか、食道の内腔が狭い場合は、食物塊が狭窄(きょうさく)の口側に停滞する場合があります。

症状の現れ方
異物を飲んだと気づかない場合は、ものが飲み込めない、吐く、胸痛、吐血などの症状が出ます。幼児では、吐く、唾液が多いなどがあり、乳児では哺乳のたびに泣くなどの症状が現れます。異物が食道壁を破った場合は、発熱、胸痛、腹痛さらには呼吸困難などの症状が出ます。
小児では、円盤状電池を飲んで4~8時間くらいたつと、食道組織の破壊が起こり、食道潰瘍から穿孔(せんこう)(孔(あな)があく)を起します。したがって、疑わしい場合は早急に内視鏡検査が可能な病院へ行く必要があります。

検査と診断
硬貨、電池、入れ歯などは、胸部・腹部X線検査でその存在がわかります。X線で透過してしまうようなPTP、食物、おもちゃ、小さい針などはわからないことがあります。
この場合は、水溶性造影剤(ガストログラフィン)を使用して食道の造影を行う方法もありますが、小さいものは見逃してしまうことがあるため、治療目的も兼ねて、内視鏡検査が必要になります。
咽頭麻酔後、小児の場合は全身麻酔下に内視鏡検査(胃カメラ)を行います。異物が食道に停滞している場合は、小さいものであれば、鉗子(かんし)でつまんで除去できますが、角が鋭利なPTPなどの場合は内視鏡の先端に透明キャップなどを装着して除去します(図7)。
また、食道穿孔の可能性がある場合、内視鏡的に摘出が困難な義歯などは、全身麻酔下に食道を切開して摘出します。

症状に気づいたらどうする
成人では異物を飲み込んだ自覚のある人、また食物がつかえる、飲み込むと痛いなど症状がある場合、小児では食べると吐く、つばを飲み込まない、何となくおかしい場合は、病院(診療所)で胸部X線検査、内視鏡検査が必要です。時間とともに重症となる円盤状電池、鋭利な物などは、小児のそばに置かないよう気をつける必要があります。(執筆者:村田洋子) 」

たしかに、魚の骨はよく遭遇します、、、のどをのぞいてすぐのところに刺さってるのは簡単に取れますけどね。。。^^v 入れ歯は未体験です。。。^^;
それと、、、正月のおもち、、、正月当直のときは、、、長い鉗子を用意してスタンバッテましたが。。。^^; 粘るからなかなか取れないようですね。。。掃除機のバキューム力を使えっていいますけど、、、経験なし。。。Orz...

http://blog.m3.com/kiru/20071207 より Orz~
診断は暫定的なもの
「前回レントゲンに写らない吸引管のカバーの話をしたら、今度はレントゲンに写らない入れ歯の話が報道されている。実を言うと、私はレントゲンに写らない入れ歯の存在自体を知らなかった。私も同じ間違いをしたかも知れないと思うと他人事ではない。でも、正直なところ、よく分からない記事だ。
入れ歯誤飲、見過ごし死亡 京都府警、医師を書類送検

『記事:共同通信社【2007年12月6日】
京都府警捜査1課と堀川署は6日、入れ歯を誤って飲み込んだ女性に十分な診察をせず、誤飲を見過ごして死亡させたとして、業務上過失致死の疑いで、京都府長岡京市の男性医師(44)を書類送検した。調べでは、医師は京都市下京区の病院に非常勤で勤務していた1月27日、食事中にアクリル樹脂製の入れ歯を飲み込み救急搬送された下京区の無職女性=当時(60)=に問診などの十分な診察をせずに放置。2月1日、入れ歯が食道に詰まって飲食物が肺に流れ込んだことなどによる肺炎で死亡させた疑い。調べに「もっときちんと診ていれば避けられた」と供述している。
府警によると、入れ歯は幅6センチ、奥行き4センチのU字形。女性や付き添いの夫(66)が誤飲を訴えたが、医師はエックス線検査で確認できなかったため誤飲していないと判断、帰宅させた。6月に夫が告訴し、捜査していた。病院側は「亡くなったことを真摯(しんし)に受け止め、再発防止に努める」としている。』
何がよく分からないのかというと、健康な人が入れ歯を飲み込んだら、自分で気がつくだろうと思う。さらに、食道に大きな異物が入ったままで漫然と5日間も食事をとり続けるだろうかという疑問がある。普通なら食物が食道に詰まって気管に入るままにしているとは考えられない。患者本人は何かの病気があったのではないかと思うのだが、そのことには全く触れられていない。
夫についても疑問だ。一度だけ診察を受けたからと言って、5日間のうちに疑問を持たなかったのだろうか。漫然と食事を取らせて窒息するまでには、何か異変があったはずだ。おかしいと思ったら、もう一度受診するべきではなかったか。一度受診して問題ないと言われたからと言って、異変がありながら放置していたのであれば、夫にも責任はあるだろう。
タイトルの通り、診断とは、その時点での暫定的なものだ。救急医療では特にそうだ。その後症状が出そろえば、別な診断を下すことはいくらでもある。誤診に誤診を重ねた末に、正解にたどり着くことはよくあることなのだ。命に関わる場合、患者側も何度も受診する必要がある。信頼できなければ、別の所を受診しても良いのだから。今回の事例は京都市でのことだ。都会なのだから、病院はいくらでもあっただろう。医師にも反省すべき点はあったのだろうとは思うが、それはあくまで今後に生かすため。医師だけに責任を押しつけて、刑事事件にするような事じゃない。
*実を言うと、私は窒息死ではなく、入れ歯で食道が傷つき、縦隔炎を起こしての死亡を疑っている。」

わたしも同感ですね。。。
写真にも写らない入れ歯なんて、、、しかもご本人もよく分からないなんて、、、
入れ歯業界も、、、PTPに倣ってレントゲンに写る素材にすべきだと思いますがねえ。。。
ま、それでも、、、胃カメラかガストログラフィンで造影すればよかったんでしょうが、、、
最悪なケース=縦隔炎の可能性を否定するにはそこまでのチェックをさせてもらうかな・・・
入れ歯がなくなった、、、飲み込んだかも知れないってケースはときどきあります。^^; いままでは、レントゲンは撮ってましたし、、、すべて後で入れ歯が違う場所から見つかって事無きでしたけど、、、患者も医者も一安心♪^^;

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